CENTRO CALASANZ

Nombre del Niño: *

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Fecha de Nacimiento: *

Edad: *

Nacionalidad: *

Rut o Pasaporte *

Dirección de Domicilio: *

Comuna: *

Colegio Actual: *

Curso Actual del Colegio: *

Enfermedades que padece el Niño o Niña:

¿Alérgico o Alérgica?

¿Tiene todas sus vacunas obligatorias al día? *

¿Con quien Vive? *

Nombre del Papá: *

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Teléfono Papá: *

Correo electrónico Papá: *

Dirección del Papá: *

Nombre de la Mamá: *

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Teléfono Mamá: *

Correo electrónico Mamá: *

Dirección de la Mamá: *

Persona autorizada para retirar el niño(a): *

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Autorizo a que se publiquen fotos y videos de mi hijo(a) en las redes sociales del Centro Calasanz y la Parroquia San Juan Evangelista. *